Система управления качеством крупного стационара экстренной помощи как подсистема общегородской системы управления качеством

Повышение качества оказания медицинской помощи и ее доступности являются главными целями деятельности здравоохранения.

Всемирная организация здравоохранения еще в 90-х годах провозгласила долговременную программу повышения качества, основанную на модели Эдварда Деминга - всеобщего управления качеством (Total Quality Management - TQM). Во время Второй мировой войны Эдвардом Демингом, специалистом в области физики и статистики, был разработан комплекс экономических и статистических методов управления качеством промышленной продукции. Его концепция, получившая впоследствии название TQM (всеобщее, полное или комплексное управление качеством), в дальнейшем была принята в некоторых отраслях промышленности ряда ведущих мировых держав, а в настоящее время обсуждается ее применение в области управления системами здравоохранения и медицинского обслуживания.

В России система всеобщего управления качеством (TQM) пока не получила массового внедрения. Справедливости ради стоит отметить, что данную систему можно назвать универсальной: в ее основе лежит такое понятие как качество, вернее, превосходное качество во всем, иначе вообще нет смысла говорить о качестве. Многие из нас понимают, что качество предоставляемых нашими медицинскими учреждениями услуг не всегда соответствует даже минимальным стандартам, т.е. удовлетворяет потребности самого невзыскательного потребителя. Однако понятие стандарта качества у современного потребителя медицинских услуг - пациента просто и понятно: отсутствие недостатков при получении медицинских услуг или их незначительный минимум. Так как именно в здравоохранении, в отличие от других видов услуг и товаров, когда клиент четко связывает цену с качеством, потребитель медицинских услуг независимо от объема вкладываемых личных средств по системе обязательного медицинского страхования или по добровольному медицинскому страхованию, или в сфере платных медицинских услуг всегда ждет и требует качественные медицинские услуги, т.к. ни один из пациентов не допускает мысли, что если он даже ни за что не платит, операция ему будет выполнена некачественно (что-то не дорежут или не дошьют, или что-то оставят в ране, занесут инфекцию и т.д.), или любой другой лечебно-диагностический процесс будет проведен неверно.

В нашей стране нормативно-правовая база технологий управления качеством медицинской помощи (КМП) поэтапно начинает развиваться и представляется очень важным использовать стандарты системы менеджмента качества применительно к лечебно-диагностическому процессу.

Если мы будем системно анализировать лечебно-диагностический процесс, всегда найдем его слабые стороны и можем разработать конкретные предложения по их устранению. Принципы системы менеджмента качества (СМК) носят универсальный характер и применимы практически ко всем аспектам оказания медицинской помощи (услуг).

Международные стандарты серии ИСО 9000 необходимо использовать в здравоохранении для повышения культуры и улучшения качества оказания медицинской помощи. Говоря о стандартах серии ИСО (ISO - The International Organization for Standardization) 9000:2000, имеем ввиду 3 международных стандарта: ИСО 9000:2000, ИСО 9001:2000 и ИСО 9004:2000.

В Российской Федерации Постановлением Госстандарта России от 15.08.2001 N 332-ст., N 333-ст., N 334-ст. введены 3 аналогичных российских национальных стандарта:

- ГОСТ Р ИСО 9000-2001 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь", описывающий основные положения системы менеджмента качества, 8 основных принципов управления качеством, устанавливающий терминологию для системы менеджмента качества;

- ГОСТ Р ИСО 9001-2001 "Системы менеджмента качества. Требования", устанавливающий минимально необходимый набор требований к СМК, которые могут использоваться для внутреннего применения организациями и учреждениями, т.е. когда организации необходимо продемонстрировать свою способность предоставлять продукцию (услуги), отвечающую требованиям потребителей и установленным к ней обязательным требованиям. Направлен на повышение результативности СМК и повышение удовлетворенности потребителей;

- ГОСТ Р ИСО 9004-2001 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности", содержащий рекомендации, рассматривающие как результативность, так и эффективность системы менеджмента качества.

Целью этого стандарта является улучшение деятельности организации, удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон. По сравнению с ГОСТ Р ИСО 9001 цели, направленные на удовлетворенность потребителей и качество продукции, расширены. В них включены удовлетворенность всех заинтересованных сторон и деятельность организации в целом.

Особенностью стандартов является то, что они предъявляют требования не к качеству услуг (продукции) напрямую, а к системе организации производства, которое призвано обеспечивать предсказуемый и стабильный уровень качества. С точки зрения стандартов серии ИСО 9000, качественной считается та услуга, которая удовлетворяет как специфицированным (прописанным), так и предполагаемым (не прописанным) ожиданиям потребителя.

Стандарты не содержат конкретных рекомендаций, которые могли бы быть применены к менеджменту системы организации лечебно-диагностического процесса, однако, они позволяют внедрять методы менеджмента качества в соответствующие подсистемы менеджмента организации. Стандарты СМК могут применяться не только в управлении качеством медицинской помощи, но и лекарственным обеспечением, финансами, материально-техническими, кадровыми ресурсами ЛПУ и т.д.

ГОСТ Р ИСО 19011-003 "Руководящие указания по пункту систем менеджмента качества и (или систем экологического менеджмента)" содержит методические указания по проверке систем менеджмента качества.

Представленные стандарты ИСО предлагают нам ответы на вопрос, что необходимо сделать для создания в организации базы для постоянного улучшения деятельности и делового совершенства. Практическое претворение в жизнь этих стандартов должно показать, как этого добиться.

Многочисленные публикации после принятия в России стандартов ИСО уделяют преимущественное внимание методологическим аспектам этой проблемы и в значительно меньшей степени практической стороне этого вопроса. При этом именно практические аспекты внедрения ИСО заслуживают внимания. Особая актуальность рассмотрения данного вопроса в практической плоскости возникла в условиях принятия Правительством Санкт-Петербурга в 2007 году Программы создания и развития единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге, так как успех и эффективность ее внедрения будет зависеть, в том числе от изучения и применения наработанного опыта медицинских учреждений, первыми попытавшихся решить обозначенные выше задачи.

СПб ГУЗ "Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы" (Елизаветинская больница) - крупнейший стационар преимущественно экстренной медицинской помощи северной части Санкт-Петербурга, обслуживающий население около 1 млн. человек. Ежегодно в больницу обращается около 70-ти тысяч пациентов, до 60-ти тысяч человек госпитализируются на срок более 1 суток.

Елизаветинская больница начала поэтапно внедрять требования системы Total Quality Management и использовать возможности применения стандартов ГОСТ Р ИСО 9000:2001 в здравоохранении с 2001 года. Учреждение, как и все другие стационары экстренной помощи, оказывающие круглосуточную экстренную помощь малообеспеченным людям и социально дезадаптированным лицам (БОМЖ, из мест лишения свободы и т.д.), пациентам, страдающим алкоголизмом и наркоманией, имело негативный имидж. В условиях развития рыночных отношений в здравоохранении, появления у пациентов возможности выбора лечебного учреждения и получения лечебно-диагностических услуг на альтернативной основе, в том числе по ОМС, ДМС, в виде платных медицинских услуг, перед администрацией больницы встала задача повышения качества медицинской помощи, формирования у сотрудников стереотипов трудового поведения и мышления, направленных на повышение культуры и качества медицинского обслуживания. От успеха реализации поставленной задачи зависит выживание учреждения. Пройденный участок пути в этом направлении доказал правильность выбора и высокую результативность как в решении задачи повышения качества медицинского обслуживания, так и в решении второй задачи - обеспечения доступности медицинской помощи за счет значительного роста эффективности деятельности стационара.

В ГОСТ Р ИСО 9000-2001 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" описаны 8 принципов менеджмента качества:

1. Ориентация на потребителя.

2. Лидерство руководителя.

3. Вовлечение работников.

4. Процессный подход.

5. Системный подход.

6. Постоянное улучшение.

7. Принятие решений, основанное на фактах.

8. Взаимовыгодные отношения с поставщиками.

Все эти принципы были задействованы при организации системы управления качеством в Елизаветинской больнице с 2001 года как подсистеме общегородской системы управления качеством, получившей свою окончательную структуру только в 2007 году после принятия Правительством Санкт-Петербурга соответствующей Программы.

Принцип 1. Ориентация на потребителя.

Условием выживания больницы выступает качественное медицинское обслуживание населения. Пациент является содержанием и конечной целью деятельности лечебного заведения. В коллективе сотрудников больницы постоянно проводится работа, направленная на изменение сложившегося за десятилетия советского периода стереотипа, на принцип "не пациент для нас, а мы для пациента". В коммерческих структурах это понимают быстро, а в условиях огромного государственного учреждения "пропитать" этим понятием все отделения и службы, значительная часть из которых жила, финансируясь по смете и понимая, что есть пациент или нет, зарплата будет, а потому пусть этого пациента лучше не будет, убедить в обратном - не легко. Тезис "Я врач или медсестра, меня учили лечить, а не угождать пациенту и его родственникам, а тем более задумываться о финансовой стороне вопроса" все реже и реже можно услышать в учреждении, в котором трудится 1400 человек и их них 350 врачей, 680 медсестер. Каждый из них знает, что в заработанном рубле по ОМС (не говоря уже по ДМС и платных медицинских услугах) 80% - это зарплата сотрудников больницы. Каждый потерянный пациент, ушедший в более понравившееся ему ЛПУ, каждый потерянный койко-день - это удар по благополучию учреждения, по личному благосостоянию каждого сотрудника. С этой точки зрения маркетинговый анализ предполагает соответствующую организацию служб, направленных на потребности пациента, и внесения изменений в порядок ее деятельности, на максимальное удовлетворение потребностей населения, потребителей медицинских услуг больницы, а так же оценку результатов. Кроме этого, в стационаре, как и в любой другой организации, помимо конечного потребителя медицинских услуг, имеются многочисленные потребители вспомогательных и промежуточных услуг. В больнице работает аптечный киоск, терминал банка, книжный киоск, кафе, организована продажа продуктов питания и товаров народного потребления, установлены автоматы по продаже напитков, кондитерских изделий и т.д. Потребителями этих услуг являются пациенты и их родственники, медицинские работники больницы и скорой медицинской помощи. К уже имеющимся в стационаре автомобилям, специализирующимся на доставке пациентов по показаниям, стационаром дополнительно приобретена машина, занимающаяся при желании пациентов и их родственников оказанием транспортных услуг за дополнительную плату.

По пожеланиям пациентов в больнице организовано 146 палат повышенной комфортности на 239 коек, мини-госпиталь с высоким уровнем сервиса. Организованны амбулаторно-консультативное отделение, блок реабилитации и восстановительного лечения, блок ранней реабилитации для больных, перенесших инсульт. Сотрудники больницы также являются потребителями информации, услуг связи, транспорта, расходных материалов и т.д. Успех деятельности больницы зависит от потребителей, как внешних, так и внутренних, поэтому необходимо выяснять их текущие и прогнозировать будущие потребности. Без учета и усовершенствования запросов внутренних потребителей в больнице добиться повышения качества лечебно-диагностического процесса невозможно. Персонал обеспечен бельем, расходными материалами, перчатками, системами для переливания растворов и крови, шприцами в полном ассортименте, лекарственными препаратами, типографскими бланками для оформления медицинской документации и др. в достаточном количестве. Все системы водо-, электро-, теплоснабжения должны работать в безаварийном режиме. Тон в этом всегда задает администрация. Ежедневно дежурные службы докладывают о ситуации с обеспечением главному врачу и его заместителям. Удовлетворение потребностей медицинских услуг строится из выполнения утвержденных в больнице стандартов, как по программе гарантий бесплатной медицинской помощи, так и выполнения дополнительных медицинских услуг по программе ДМС и при оказании платных услуг. Выполнение стандартов СМК направлено на удовлетворение не только конечного потребителя медицинских услуг, но и всех заинтересованных сторон, общества в целом.

Принцип 2. Лидерство руководителя.

Руководители учреждений здравоохранения должны обеспечивать высокое КМП. Для этого необходимо формировать внутреннюю среду организации. Работники больницы активно вовлечены в решение указанной задачи.

Каждый руководитель - лидер. В традиционном представлении лидер - личность, которая в одиночку ведет своих людей к победе (или к поражению).

В действительности настоящий лидер это тот, кто может сколотить настоящую команду, рассчитывать на помощь коллектива и мобилизовать его на поступки и действия, в данном случае на повышение качества медицинской помощи. Чем больше людей вносит вклад в поставленную цель, тем выше результат. При этом руководитель должен понимать, что если остановиться на достигнутом, то за подъемом неизбежно последует спад.

В последнее время в связи с усложнением организационной структуры больницы и расширившейся специализацией ее отделений все большее значение в деятельности главного врача стала получать функция координатора. Его функции все больше соответствуют модели руководителя коммерческой или промышленной корпорации, проводника инноваций в социальной среде или дирижера оркестра. Главный врач сегодня должен осуществлять руководство коллективом, будучи primus inter pares, т.е. первым среди равных. Это предполагает умение работать в коллективе вместе со своей командой, получающей всю необходимую информацию и участвующей в разработке задач и решении возникающих проблем. Упор делается в больнице не на способность главного врача осуществлять единоличное руководство, а на его роли координатора.

За годы внедрения системы управления качеством в больнице сформировалась большая команда из заместителей главного врача, председателя профкома, главных специалистов, заведующих отделениями, старших медсестер, врачей, инженерно-технического и финансово-экономического персонала, медсестер и других сотрудников, которая направляет свои усилия на развитие СМК в учреждении. Целью при формировании команды не был подбор специалистов, лично преданных главному врачу и претворяющих в жизнь его идеи. Явно отказавшихся работать в команде было только 3 человека, с ними пришлось расстаться. Остальные члены коллектива активно включились в работу, еще с двумя на последующем этапе двухлетней работы пришлось расстаться в силу наличия вредных привычек, которые не позволяли быть им руководителями в ранге заместителей, быть примером в реализации СМК. С рядом заведующих была проведена разъяснительная работа, и стиль их деятельности значительно изменился в лучшую сторону. Одного пришлось заменить в силу отсутствия лидерских способностей, один ушел на пенсию и администрация задерживать не стала, так как он уже не соответствовал возросшим требованиям, один уволился по собственному желанию в связи с изменением места жительства. На освободившиеся должности были приняты активные, профессионально грамотные специалисты, которые активизировали деятельность на своих направлениях и продолжили работу по развитию СМК в учреждении. Основная масса заместителей и заведующих отделениями, осознав, что новое руководство не стремится привести "своих" людей, и им ничего не угрожает при работе с полной отдачей на своем рабочем месте, активно включались в работу по повышению эффективности и качества работы своих подразделений. Частое явление в наши дни, при котором новый руководитель приводит свою команду, формирует недоверие в коллективе, способствует созданию оппозиции и затаенной борьбе за выживание. Тогда весь коллектив вовлекается в этот процесс, занимая ту или иную позицию, а некомпетентность новых руководителей, оборвавших сложившиеся традиции и связи, зачастую, завершает неудачу, так как такой "коллектив" редко бывает способен к свершениям, в том числе по формированию полноценной системы повышения культуры и качества медицинского обслуживания.

Принцип 3. Вовлечение работников в повышение КМП.

Сотрудники больницы всех уровней составляют основу организации медицинской помощи, поэтому, в первую очередь, были определены их потребности и ожидания, удовлетворенность работой, желание профессионального роста, что помогло обеспечить наиболее полное вовлечение их в производственный процесс и повышение трудовой мотивации.

Повышение КМП возможно только через активное вовлечение медработников и их поддержку политики качества.

Для реализации этого принципа в больнице осуществляется планирование и организация профессиональной подготовки, в т.ч. по вопросам повышения КМП, определены ответственность и полномочия сотрудников, разработаны индивидуальные и групповые цели. Администрация больницы содействует вовлечению работников в процесс постановки целей и принятия решений, открытому многостороннему обмену информацией, постоянно анализирует потребности сотрудников, создает условия, поощряет нововведения, интересуется степенью удовлетворенности персонала, причинами прихода в больницу и увольнения. С целью поиска путей справедливого (по мнению самих сотрудников на местах) вознаграждения, в больнице организация работы и оплаты труда осуществляется по принципу коллективного подряда. Дополнительные выплаты за интенсивность и качество работы отделения - бригады обсуждаются советом бригады (заведующий отделением, старшая медсестра, бригадир) ежемесячно на общем собрании отделения и утверждаются главным врачом по представленному протоколу.

Деятельность администрации все эти годы была направлена на формирование среды, способствующей вовлечению всех сотрудников стационара в активный поиск возможности совершенствования лечебно-диагностического процесса, показателей деятельности учреждения, ассортимента и характеристик дополнительных медицинских услуг, а также всех других составляющих для удовлетворения потребностей пациентов, потребителей медицинских услуг. Полномочия делегируются сотрудникам, чтобы они принимали ответственность за качество выполненной лечебно-диагностической работы и другой деятельности, касающейся удовлетворения потребностей пациентов.

Принцип 4. Процессный подход.

Работа в больнице была построена на системном анализе и оптимизации процессов, в том числе лечебно-диагностического процесса, включая его планирование, организацию, контроль, повышение трудовой активности и мотивации сотрудников, совершенствование материально-технической обеспеченности и организации рабочих мест, улучшение информационного обеспечения их деятельности.

Администрация и вся команда в лице заведующих отделениями, старших медицинских сестер, лучших представителей рядовых сотрудников стремились к совершенствованию всех аспектов деятельности Елизаветинской больницы, не забывая концентрировать внимание, силы и ресурсы на решении, прежде всего, приоритетных задач. Работа в учреждении построена как система взаимосвязанных взаимодействующих динамических процессов, где входы с использованием ресурсов преобразуются в выходы. Зачастую выход одного процесса преобразуется во вход следующего. Систематическая идентификация и менеджмент процессов, обеспечение их взаимодействия является процессным подходом. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на сотни отдельных процессов в рамках системы, а также при их комбинации и взаимодействии.

В больнице разработаны требования к входу и выходу. Требования к лечебно-диагностической работе включают разработанные и утвержденные в больнице главным врачом стандарты по оказанию медицинской помощи, клинические протоколы и рекомендации, лекарственный формуляр Елизаветинской больницы, перечни необходимых материальных, финансовых и кадровых ресурсов.

Для верификации процессов оказания медицинской помощи используется комплексная система ее экспертизы, включающая оценку структуры, процессов и результатов лечебно-диагностического процесса, для чего применяются статистические методы контроля качества, единоличные и групповые экспертные оценки, анкетирование (социологические опросы) пациентов по специально разработанным в больнице анкетам, анализ жалоб и т.д. В Елизаветинской больнице организована собственная "горячая линия", любой пациент или его родственники при незаконном взимании денег или неудовлетворенности качеством медицинской помощи могут позвонить заместителям главного врача по медицинской части по указанным в объявлениях телефонам, а также непосредственно главному врачу по специальному мобильному телефону. Вопрос рассматривается немедленно, и сразу же принимаются меры.

Осуществляется анализ процесса, в том числе его надежность, проводится определение, оценка и уменьшение рисков процессов, выполняются корректирующие и предупреждающие действия, изучаются возможности и осуществляются действия по улучшению процессов.

К процессам по управлению КМП необходимо также отнести управление информацией; управление персоналом, включая трудовую мотивацию и профессиональную подготовку медицинских работников; финансовый менеджмент, включая систему материального стимулирования качественного труда; управление материально-техническим ресурсом, управление маркетингом медицинских услуг и т.д.

Принцип 5. Системный подход к управлению качеством

медицинской помощи.

Процесс оказания медицинской помощи представляет открытую динамическую систему, состоящую из взаимосвязанных частей (подсистем), с одной стороны, оказывающих влияние на вышестоящую систему, и, с другой, подверженных ее влиянию. Если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает отрицательное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие ее части. Важность частей системы отличается. При улучшении работы ряда ее составляющих (наиболее проблемных), не требующих зачастую больших ресурсов, может значительно повыситься эффективность системы в целом.

Системный подход крайне важен для управления КМП, так как процесс оказания медицинской помощи состоит из взаимодействия внешних систем и внутренних подсистем и его результат определяется множеством внешних и внутренних взаимосвязанных процессов.

Принцип 6. Постоянное улучшение.

Постоянное улучшение КМП следует рассматривать как неизменимую цель, но практически недостижимую, так как известно, что предела совершенству нет. Без постоянной оптимизации процесса оказания медицинских услуг в ответ на изменения внешней и внутренней среды больницы повышение КМП невозможно, необходим процесс анализа возникающих проблем (несоответствий), установление их причин, оценка необоснованных действий с целью предупреждения появления проблем (несоответствий), разработка и осуществление необходимых корректирующих мер и анализ эффективности этих предпринятых действий.

В определенной степени в больнице присутствует своего рода здоровая неугомонность, не позволяющая остановиться на достигнутом. Освоение новых технологий, новых методов работы, освоение новой медицинской техники и внедрение лекарственных препаратов, расширение информационных технологий, формирование нового спектра медицинских услуг, в том числе предлагаемых на платной основе, стало постоянным явлением в учреждении.

За период внедрения СМК в больнице для повышения качества медицинского обслуживания и удовлетворения нужд потребителей открыто построенное за счет собственных средств амбулаторно-консультативное отделение (АКО) с широким спектром медицинских услуг как по системе ОМС, так и с возможностью получения услуг по ДМС или на платной основе. Отделение, при возможности пациентов альтернативно получать услуги в поликлинике бесплатно или на платной основе в других организациях, активно востребовано потребителями медицинских услуг. АКО вышло на первое место по объему зарабатываемых финансовых средств среди всех отделений больницы.

В этот же период за счет средств от предпринимательской деятельности отремонтированы помещения и закуплено оборудование для вновь открытого Блока реабилитации и восстановительного лечения, Блока ранней реабилитации для больных инсультом. Теперь пациенты больницы и другие потребители услуг могут получать восстановительную терапию непосредственно в стенах больницы, как стационарно, так и амбулаторно.

В больнице создан Блок управления качеством: приобретена программа Автоматизированной экспертизы качества медицинской помощи, разработанная на кафедре организации здравоохранения и ЭКМП СПб ГМА им. И.И.Мечникова, проведен ремонт помещения, приобретены 4 компьютера, локальная сеть подключена к единой информационной сети больницы, обучены 4 врача-эксперта.

Экспертиза качества перестала носить формальный характер. Ее результаты работают на будущих пациентов, так как выявленные ошибки служат не только поводом для разборов, наказания и обучения. Системный анализ наиболее часто встречающихся дефектов в результате экспертизы историй болезни (карт стационарного больного) служит поводом для внесения изменений в стандарты (протоколы) оказания медицинской помощи, выполняя которые врачи обеспечивают сокращение дефектов. Только оценивать и делать выводы по результатам лечебно-диагностического процесса, это все равно, что управлять автомобилем, глядя в зеркало заднего обзора. Внесение изменений в стандарты, устранение наиболее часто встречающихся дефектов, влияние на возможные ошибки еще до момента поступления пациента, то есть их профилактика, это и есть тот процесс, над которым работает больница в последние годы.

Принцип 7. Принятие решений, основанное на фактах.

Чтобы убедиться в результативной работе учреждения и удовлетворенности пациентов, потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон, необходим сбор, обработка и анализ объективной информации о деятельности учреждения, о состоянии КМП. Для этого в больнице используются методы статистического контроля. В Елизаветинской больнице в течение 5 лет работает глобальная информационная сеть на базе программного продукта "Медиана", в которую входят следующие блоки: регистрация и учет пациентов, медицинская статистика с поступлением статистических и аналитических отчетов, анализ экономической и финансовой деятельности, назначение услуг, выставление счетов за услуги по различным видам оплаты, учет платежей и т.д. Это позволяет осуществлять объективный анализ деятельности учреждения, как в лечебно-диагностическом, так и финансово-экономическом плане.

Принцип 8. Взаимовыгодное отношение с поставщиками.

Учреждение должно оценивать и выбирать поставщиков на основе их способности поставлять продукцию (предоставлять услуги) в соответствии со своими требованиями, при этом необходимо обеспечивать соответствие закупленной продукции (услуг) требованиям к закупкам.

Для медицинских учреждений оптимальным является установление с выбранными поставщиками партнерских отношений, чтобы совместно с ними реализовать потребности потребителей. Оценка поставщиков для учреждения здравоохранения включает анализ и постоянный контроль качества и ассортимента приобретенных товаров (услуг), удобства и соблюдения сроков доставки, надежность поставщика, соблюдение финансовой дисциплины и т.д.

В результате проведенной в 2001-2006 гг. в Елизаветинской больнице работы по определению основных поставщиков в качестве потенциальных партнеров, несущих всю полноту ответственности за участие в общем процессе удовлетворения всех нужд учреждения и потребителей медицинских услуг, были определены по 3-5 поставщиков по каждой группе товаров и услуг, которые продолжали уже между собой конкурировать по цене. Обычно это крупные организации, приобретающие качественный товар непосредственно у производителей, которые предоставляют им соответствующие скидки. Больница получает качественные товары по низким ценам, порой за несколько месяцев до оплаты. За эти годы удалось добиться бесперебойного обеспечения лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, расходными материалами, диагностическими системами и материалами, продуктами питания, бельем и т.д. высокого качества по сравнительно низким ценам с учетом пожеланий медицинского персонала и потребностей пациентов.

Разработка и внедрение системы менеджмента качества в Елизаветинской больнице, основанной на 8 принципах ГОСТ Р ИСО 9001, развивалась и развивается на основе выяснения потребностей и ожиданий пациентов, потребителей медицинских услуг; разработки политики и целей в области качества; определения процессов и ответственности, необходимых для достижения целей в области качества; разработки методов для изменения результативности и эффективности процессов и применение полученных данных для определения результативности и эффективности каждого процесса; предупреждения несоответствий и устранение их причин; разработки и применения процесса для постоянного улучшения системы менеджмента качества.

В последнее время значительно активизировалась работа по повышению качества медицинского обслуживания на уровне Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского территориального фонда обязательного медицинского страхования по вопросам проведения экспертизы КМП, методических проверок, внедрения пилотного проекта по переходу на медико-экономические стандарты, подготовки перечней лекарственных препаратов и расходных материалов по программе гарантий бесплатной медицинской помощи, обучения персонала государственных учреждений здравоохранения, по работе с обращениями граждан и др. Все это позволяет выстраивать систему управления качеством оказания медицинской помощи на уровне города. Системы управления КМП лечебных учреждений, в том числе Елизаветинской больницы, являются подсистемами этой системы. От эффективности работы подсистем зависит успех работы всей системы. С другой стороны, если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает отрицательное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие ее части, то есть в частности на подсистему Елизаветинской больницы. Поэтому больница крайне заинтересована в решении ряда вопросов на уровне Комитета по здравоохранению и ТФОМС, например:

1. Обращения (заявления, жалобы) граждан должны не только фиксироваться на "горячей линии", но их анализ должен осуществляться с учетом обоснованности, так как каждое ЛПУ проводит разбор всех случаев и направляет отчет.

2. Переход на медико-экономические стандарты факт положительный, так как позволяет финансировать учреждения дифференцированно с учетом сложности и качества проделанной работы. Однако необходима срочная корректировка МЭСов, так как они были разработаны в России в 90-е годы прошлого века, за это время сроки пребывания в стационаре по разным заболеваниям сократились на 30-60%. Цель пребывания в больнице "до излечения" изменилась на пребывание пациента в стационаре только при условии необходимости 24 часа в сутки в лечебно-диагностических мероприятиях и наблюдении персоналом стационара. Длительные сроки пребывания удобны для больных и персонала, так как работа становится менее интенсивной, но это недопустимо для системы здравоохранения, ее экономики и эффективности. Для стационаров экстренной помощи плановые сроки пребывания на койке должны быть сокращены с учетом достижений последних лет, а для стимулирования эффективности лечебно-диагностического процесса (которое сейчас практически отсутствует) полная сумма выплаты для стационара экстренной помощи должна осуществляться с выполнения 70% временных нормативов.

3. Перечни лекарственных препаратов, расходных материалов, в том числе металлоконструкций (Перечень), должны носить не декларативный характер, обеспечивая пожелания главных специалистов, клинических фармакологов, врачей и тем более фирм-производителей, а соответствовать финансовым возможностям и городскому закону о бюджете на текущий год. Либо должны выделяться деньги под этот полный Перечень и тогда, по мере выделения средств, его расширять, либо составлять Перечень под реальные финансовые возможности. Сами по себе хорошие полные Перечни с современными эффективными препаратами не повышают качество медицинской помощи, оно даже станет хуже, так как врачи потеряют право рекомендовать необходимый, но отсутствующий реально препарат для приобретения гражданами за счет собственных средств, так как он будет записан в Перечне программы гарантий бесплатной медицинской помощи.

4. Необходимо разработать единую в Санкт-Петербурге электронную Карту стационарного больного (историю болезни) с возможностью внесения всех записей и результатов диагностических исследований. Это позволит повысить качество медицинского обслуживания за счет внесения форм-подсказок по выполнению стандартов оказания медицинской помощи, улучшит качество ведения медицинской документации, упростит и ускорит проведение и анализ экспертизы КМП.

Зачастую при увеличении объемных показателей в лечебно-профилактическом учреждении ждут ухудшения показателей качества. При внедрении СМК повышение эффективности не влечет снижение качества, они взаимно дополняют друг друга. А это уже решение второй задачи здравоохранения, повышения доступности медицинской помощи. В стационарном звене увеличение доступности обеспечивается за счет повышения эффективности использования коечного фонда.

За период 2001-2006 гг., когда особое внимание стало уделяться решению задачи, направленной на повышение уровня обеспеченности населения города стационарной помощью, число пролеченных пациентов в Елизаветинской больнице увеличился в 2 раза (2000 г. - 31.298 чел., 2006 г. - 58057 чел.).

Одним из показателей, характеризующих использование коечного фонда, является средняя длительность пребывания больных в стационаре. За последние 6 лет в Елизаветинской больнице отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению значения этого показателя (2000 г. - 13,2 дн., 2006 г. - 7,2 дн.), что является отражением политики руководства стационара по интенсификации лечебно-диагностического процесса и более рациональному использованию коечного фонда.

В условиях осуществления радикальных преобразований в сфере здравоохранения показатель оборота койки приобретает значение одного из важнейших интегрированных критериев уровня организации и эффективности работы стационара. Анализ этого показателя в динамике свидетельствует об его увеличении в 2 раза за период 2000-2006 гг. (р < 0,05) и стабилизации с 2002 года (р > 0,05).

О качестве и эффективности оказываемой в Елизаветинской больнице стационарной медицинской помощи можно судить по летальности в динамике и ряду других показателей. Так за период 2001-2007 гг. летальность в стационаре уменьшилась в 1,7 раза, что свидетельствует о высоком уровне квалификации медицинского персонала, качестве лечебно-диагностического процесса и о сознательном отношении медицинских работников к своим профессиональным обязанностям.

Таким образом, в последние годы культура управления в больнице во многом повысилась благодаря внедрению всеобщего управления качеством медицинского обслуживания и принципов управления качеством международных стандартов ISO 9000 и их российских аналогов. Вовлечение всего коллектива в высококачественную работу стало частью культуры управления. Внедрение менеджмента качества показало свою эффективность с точки зрения роста удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг, экономического выживания больницы, улучшения ее репутации и обеспечения ее предпочтительности в тех случаях, когда имеются альтернативные варианты получения медицинского обслуживания, оптимального использования ресурсов для решения установленных задач, улучшения трудовой мотивации сотрудников учреждения.

Литература

1. Басовский Л.Е., Протасьев В.Б. Управление качеством.- М.: ИНФРА-М, 2007.- 212 с.

2. Герасимов Б.И., Злобина Н.В., Спиридонов С.П. Управление качеством. - М.: КНОРУС, 2007. - 272 с.

3. Мишин В.М. Управление качеством.- 2 изд.- М.: ЮНИТА-ДАНА, 2007. - 463 с.

4. Салимова Т.А., Ватолкина Н.Ш. История управления качеством. - М.: КНОРУС, 2005. - 256 с.

5. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение. Введениевсовременнуюнауку. The New Public Health. An Introduction. - 1999. - 1049 с.

6. Международные стандарты. Управление качеством продукции. ИСО 9000-9004. М.: Изд-во стандартов, 1989.

7. ГОСТ Р ИСО 9000-2001. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь.

8. ГОСТ Р ИСО 9001-2001. Системы менеджмента качества. Требования.

9. ГОСТ Р ИСО 9004-2001. Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности.

Автор: Б.М. Тайц, Елизаветинская больница, Санкт-Петербург ГОУ ДПО СПб МАПО

Источник: "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2008 г.

http://phtiziatr.ru/articles/2876-sistema-upravleniya-kachestvom-krupnogo.html