+7 (926) 522-09-30

 
 
Взаимосвязь между дефектами ведения медицинской документации в ЛПУ и наступлением юридической ответственности за нарушение прав пациентов
 

 

Взаимосвязь между дефектами ведения медицинской документации в ЛПУ и наступлением юридической ответственности за нарушение прав пациентов

 

Практика рассмотрения ООО СМК "Екатеринодар" обращений и жалоб застрахованных пациентов на качество оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях края показывает, что в 95% случаев медицинская документация этих пациентов содержала те или иные дефекты ее ведения. Не будем останавливаться на дефектах оформления медицинской документации, связанных с банальными причинами - неразборчивым почерком, помарками, нечитабельным текстом. Чаще встречаются другие нарушения оформления медицинской документации, в основе появления которых кроются более серьезные причины, а именно - недобросовестное отношение к своим функциональным обязанностям, связанное с неисполнением действующего законодательства в силу отсутствия или ограниченности правовых знаний. Как известно, незнание не освобождает от ответственности. Поэтому рассмотрим лишь некоторые нарушения, выявленные врачами-экспертами СМК в медицинских картах стационарных больных при проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Эти нарушения были проанализированы и сформированы в группы. В данной статье предлагаются к рассмотрению две группы, связанные с неисполнением правил, предусмотренных следующими нормативными правовыми актами.

1. Нарушение положений Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1.

- Отсутствует план обследования и лечения с подписью больного об ознакомлении и согласии с ним. Данное нарушение позволяет сделать вывод о том, что пациент не получил информацию о состоянии своего здоровья в объеме, предусмотренном Основами, а так же свидетельствует об отсутствии добровольного информированного согласия данного пациента на конкретное медицинское вмешательство. Если же пациент отказался от получения этой информации, то данный факт опять же не зафиксирован. Таким образом, не соблюдены права, предусмотренные статьями 30-32 Основ.

- Другой вариант несоблюдения положений этих же статей Основ, когда в медицинской карте стационарного больного не обосновывается безусловная необходимость проведения того или иного медицинского вмешательства, не описывается объем предполагаемого вмешательства, что может служить поводом для сомнения в адекватности данного вмешательства для конкретного пациента в случае неблагоприятного исхода.

- Нет предоперационных эпикризов, протоколов анестезиологического пособия, или подписи пациента, предусмотренной в бланке этих документов и свидетельствующей о том, что он ознакомлен, то есть получил информацию, в силу своих интеллектуальных возможностей, осмыслил ее и согласен с предстоящим оперативным вмешательством и применяемым наркозом. В таких случаях есть основания предполагать нарушение всех вышеперечисленных статей Основ.

- Отсутствует или же не оформляется должным образом (вклеен незаполненный бланк, нет Ф.И.О. больного, нет подписи больного, не соблюдены правила, установленные статьей 24 Основ) согласие пациента (статья 33 Основ) или его отказ (статья 34 Основ) от медицинского вмешательства.

При выполнении нескольких хирургических операций зачастую присутствует в медицинской карте согласие только на одну (как правило, первую) операцию или вообще ни одного согласия, что свидетельствует о нарушении прав пациента, предусмотренных указанными статьями Основ.

Правила оформления согласия на медицинское вмешательство или отказ от такового, в основе которых должно быть максимально полное информирование врачом пациента или его законного представителя о заболевании, предусмотрены не только Основами. Они корреспондируются с Законом РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" и Методическими рекомендациями ФФОМС, разъясняющими права граждан при обращении за медицинской помощью.

2. Нарушения приказов, регулирующих заполнение форм первичной медицинской документации. Формы первичной медицинской документации для стационаров, поликлиник, учреждений судебно-медицинской экспертизы, санитарно-профилактических учреждений, лабораторий в составе лечебно-профилактических учреждений и иных лечебно-профилактических учреждений утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 г. N 1030 (с изменениями) "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Правильность, полнота и достоверность содержащейся в данных формах информации, позволяют судить об организации работы учреждения здравоохранения.

Для разъяснения порядка заполнения и ведения форм, утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030, письмом Минздрава СССР от 20.06.83 г. N 27-14/70-83 (с изменениями) доведена "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)". Как следует из данной инструкции, медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у) является основным медицинским документом стационара и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.). Во время пребывания больного в стационаре врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного, назначения записываются в дневнике карты, на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д. Незаполненные в установленном порядке формы являются свидетельством отсутствия наблюдения за состоянием пациента. Вот несколько вариантов подобных нарушений.

- Дневниковые записи неинформативные, не отражающие суть, без подписи лечащего врача дают повод считать, что больной врачом не осматривался.

- Нет дневниковых записей более 3-х дней - это свидетельство отсутствия круглосуточного наблюдения в стационаре за данным пациентом (в эти дни нередко пропускаются осложнения заболевания, ятрогении).

- А если вместе с отсутствием дневниковых записей не заполнен за эти же дни температурный лист - без сомнения, данный факт является подтверждением того, что состоянием пациента медперсонал в эти дни не интересовался или же пациента не было в лечебном учреждении. Зачастую, такая ситуация характерна для выходных и праздничных дней. Встречаются в медкартах, уже сданных в архив, и такие парадоксальные ситуации, когда после записи о самовольном уходе пациента и отсутствии дневников, еще в течение 2-3-х дней заполняется температурный лист.

- Нарушена хронология заполнения дневниковых записей, когда дневники с более ранней датой находятся в медкарте после дневниковых записей с более поздней датой. Другая разновидность отсутствия хронологии записей, когда между дневниками лечащего врача, записанными в хронологическом порядке, на одном и том же листе медкарты есть записи об осмотрах пациента узкими специалистами, но с датой осмотра более поздней, чем последующая за ней дневниковая запись лечащего врача. Сам собой напрашивается вывод о том, что дописанные дневниковые записи преследуют цель - скрыть истинную картину от проверяющих при возникновении спорных случаев с пациентом: сделав дневниковую запись формально за осмотр, фактически не проведенный, или же, сделав запись взамен ранее составленной, скорректировать тем самым в свою пользу любые данные, содержащиеся в первичных медицинских документах. А это уже можно расценивать как служебный подлог.

- Нарушается оформление формы N 005/у - лист регистрации переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей). Согласно инструкции, при регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы, а также реакции и осложнения после трансфузии. Однако, как показывает анализ результатов вневедомственной экспертизы, в 35% случаев отсутствует заполнение всех граф данной формы - это дает повод предполагать, что медперсонал не интересовался состоянием пациента в процессе получения им данной услуги.

Кроме того, при переливании трансфузионных сред, не всегда (а вернее - редко) соблюдаются правила, установленные приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.11.2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови", предусматривающие обсуждение и согласование в письменном виде с пациентом (а при необходимости - с его близкими) плана выполнения операции переливания компонентов крови. Согласие пациента, оформленное в соответствии с образцом, приведенным в приложении к названному приказу, должно быть подшито к карте стационарного больного. Зачастую вместо такого согласия в дневнике врач записывает одно короткое предложение "Согласие больного получено". В подобных случаях не соблюдаются не только требования приказа, но и права пациента на необходимое предварительное условие медицинского вмешательства - информированное добровольное согласие гражданина, гарантированное статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Таким образом, небрежность ведения медицинской документации, в основе которой лежит несоблюдение нормативных актов, незнание или нежелание руководствоваться ими, является показателем отсутствия надлежащего контроля со стороны должностных лиц медицинского учреждения за соблюдением этих норм. На всех этапах внутриведомственного контроля либо не замечаются рассмотренные дефекты, либо оценка ведения пациента в ЛПУ не проводится совсем. А дефекты и нарушения ведения меддокументации не анализируются, причины нарушений не устраняются. Несмотря на важное юридическое значение медицинской документации, правильности ее заполнения еще уделяется недостаточно внимания. В таких случаях можно говорить о том, что администрация медицинского учреждения не имеет действенных инструментов для управления процессом организации оказания медицинской помощи.

При рассмотрении судами спорных случаев в оказании медпомощи, любые дефекты ведения медицинской документации в ЛПУ, даже элементарные, воспринимаемые медработниками как несущественные, могут явиться той каплей, которая перетянет "весы" для вынесения решений в пользу пациентов. В таких случаях только безупречно оформленная первичная медицинская документация будет гарантировать выявление истины. Не учитывать это обстоятельство сегодня нельзя. Пока практикующий врач в процессе своей профессиональной деятельности четко не осмыслит, к чему может привести его собственное действие или бездействие, а система внутриведомственного контроля не станет на самом деле полноценной, нельзя говорить о правовой защищенности как пациента, так и врача. Поэтому в каждом лечебном учреждении должен быть создан правовой механизм организации медицинской помощи надлежащего качества и объема в соответствии с действующим законодательством и четкой юридической ответственностью за свой раздел работы каждого звена, участвующего в оказании медицинской помощи.

Автор:О.А. Кубликова

Источник: Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 2008 г.



 
Обзор заработных плат
 
© 2009–2018 «Бизнес Медицина»Сделано в студии: