+7 (926) 522-09-30

 
 
"Подводные камни" информатизации медицинских учреждений
 

 

"Подводные камни" информатизации медицинских учреждений

 

Развитие процесса информатизации медицинских учреждений в России по ряду причин отстает на 10-15 лет от промышленных и торговых предприятий.

Развитие информационных систем (ИС) промышленных предприятий и торговых организаций шло эволюционным путем от отдельных независимых рабочих мест, автоматизирующих частные задачи, до крупных комплексных ИС (иногда называемых корпоративными). Корпоративные ИС (КИС) определяют как набор интегрированных приложений, позволяющих создавать единую среду для автоматизации планирования, учета, контроля и анализа основных бизнес-процессов предприятия (производство, финансы, снабжение, сбыт, хранение, техническое обслуживание).

Сейчас, когда процесс информатизации для значительной части медицинских учреждений вплотную подошел к внедрению ИС в собственно клиническую практику, ясно, что пройти таким же спокойным, эволюционным путем не удастся - на это просто нет времени. Медицинским учреждениям сразу придется столкнуться с современными ИС, автоматизирующими основные направления деятельности их подразделений (администрации, регистратуры, параклинических служб, профильных коечных отделений, справочной, аптеки, хозяйственных служб, бухгалтерии, склада и т.д.). Число пользователей таких систем может составлять более половины от общей численности персонала, т.е. десятки и сотни.

Понятно, что внедрение таких систем является сложной организационной и технической задачей, которая далеко не всегда заканчивается успешно. По разным зарубежным источникам, доля неудачных попыток внедрения КИС на предприятиях (т.е. либо вообще не принятых в эксплуатацию, либо принятых, но частично или с превышением всех разумных сроков, либо прекративших свою работу уже после приемки в эксплуатацию) составляет до 40% от общего числа.

Аналогичная статистика по внедрению медицинских ИС (МИС) в нашей стране пока отсутствует, но она вполне может превысить и эти цифры, если заранее не обратить на возможные причины таких неудач самое пристальное внимание.

В связи с этим хотелось бы выделить следующие проблемы:

обучения персонала;

борьбы с оппозицией;

использования электронной истории болезни (ЭИБ);

ограничения доступа пользователей и регистрации их действий;

учета медицинских услуг;

учета материальных ценностей;

управления лечебно-диагностическим процессом.

Рассмотрим подробнее эти проблемы, каждая из которых при неудачном стечении обстоятельств может стать "подводным камнем" в процессе внедрения МИС.

1. Обучение персонала

Трудность восприятия пользователем современных ИС обусловлена не только объемом функций, выполняемых системой, но и усложнением пользовательских интерфейсов. В ИС обычных предприятий сложность интерфейса увеличивалась постепенно от простых экранных форм до многооконных графических представлений. Пользователям МИС сразу придется столкнуться с графическими интерфейсами, внешне напоминающими приборную панель кабины пилота магистрального авилайнера. Учитывая, что подавляющее большинство опытных медицинских кадров вообще не знакомо с компьютером, обучение их работе на компьютере, да еще без отрыва от производства в условиях медицинской текучки, является сложной задачей.

В МИС "Э-куб" заранее были учтены эти моменты и было сделано все, чтобы максимально облегчить освоение системы за счет упрощения пользовательского интерфейса. Более того, в ней, помимо обычного графического интерфейса и WEB-интерфейса, который сейчас разрабатывается, предусмотрен и текстовый или символьный интерфейс. Как показывает практика, текстовый интерфейс для пользователей, незнакомых с компьютером, превращает последний в разновидность пишущей машинки, которую они не боятся и спокойно осваивают.

Мы считаем, что успех компьютеризации в стационарах, в которых работает МИС "Э-куб", во многом предопределен наличием в ней текстового интерфейса. Причем ни один сотрудник не уволился и не был уволен из-за того, что не смог освоить работу на компьютере. Пользователи же, хорошо владеющие компьютером, с удовольствием работают в графическом интерфейсе, тем более, что он обеспечивает автоматическую передачу данных в офисные программы Word и Excel/

2. Борьба с оппозицией

Внедрение и ввод в эксплуатацию МИС можно сравнить с пересадкой чужеродного органа в тело больного. Организм долго пытается его отторгнуть. Это в первую очередь касается субъективных моментов. Медперсонал, конечно, понимает, что в XXI в. нельзя работать без компьютеров. Но в отдельности каждому рядовому (и не рядовому) сотруднику учреждения ИС в чем-то мешает. Работники понимают, что их действия становятся прозрачными, что у руководства появляются дополнительные рычаги воздействия на них. Так возникает оппозиция среди сотрудников, открыто или скрытно мешающая внедрению ИС посредством непрерывного выдвижения все новых претензий к ее работе.

Это, с одной стороны, а с другой, если смотреть объективно, что такое МИС? Это сотни единиц компьютерной техники, причем зачастую далеко не новой, и, самое главное, сотни пользователей, едва знакомых или вовсе не знакомых с компьютером, у которых постоянно что-то происходит. Каждый день вал претензий, жалоб, вызовов обрушивается на немногочисленных сотрудников службы эксплуатации. И если не обеспечить адекватную реакцию на претензии пользователей, то, продолжая аналогию с пересадкой органов, больного можно потерять.

В ИС "Э-куб" для решения этой проблемы реализован компьютерный учет замечаний пользователей с обязательной отметкой об их отработке и дальнейшим статистическим анализом причин их возникновения. Наша практика показала, что один только компьютерный учет замечаний пользователей, доступный для просмотра руководством медучреждения, позволяет резко оздоровить психологическую атмосферу, поскольку теперь пользователи, с одной стороны, уверены, что их реальные проблемы будут обязательно решены, а с другой стороны, они знают, что необоснованные претензии будут замечены руководством.

3. Использование электронной истории болезни

Существуют разные подходы к реализации и использованию ЭИБ. В МИС "Э-куб" под ЭИБ понимается некий вспомогательный компьютерный инструмент, предназначенный для облегчения ведения традиционной (бумажной) истории болезни (ИБ). База данных (БД) содержит информацию обо всех запланированных и выполненных пациенту медицинских услугах, израсходованных материальных ценностях вместе с документальными приложениями к выполненным услугам (протоколами осмотров, консультаций, исследований, операций; бланками анализов и микробиологических исследований; фотоснимками, аудио- и видеозаписями).

Другой подход предполагает полную замену бумажной ИБ на электронную, т.е. переход на "безбумажную" технологию. Здесь следует заметить, что, во-первых, как показывает мировая практика, переход на "безбумажную" технологию, влечет за собой немедленное многократное увеличение использования этой самой бумаги. Во-вторых, и это главное, такой подход приводит к резкому удорожанию ИС, поскольку в таком случае требуется высочайшая степень готовности технических и программных средств ИС. В противном случае при их отказе полностью останавливается вся работа учреждения. Известно, что высокий коэффициент готовности в военных компьютерных системах достигается за счет двухкратного и даже трехкратного резервирования аппаратных и программных средств.

В то же время, хотя мы и считаем, что переход на полностью "безбумажную" технологию для подавляющего большинства медицинских учреждений не является в настоящее время актуальным, уже сейчас в МИС "Э-куб" предусмотрена такая технология работы. Для этого в ней реализованы следующие возможности:

использования штрих-кодов для идентификации и пациентов, и материальных ценностей, и биоматериалов;

автоматического обмена данными с медицинскими приборами;

автоматической регистрации действий пользователей;

ручного и автоматического формирования назначений на медицинские услуги в отделении-заказчике и работы с этими назначениями в отделении исполнителе;

авторизации результатов выполненных медицинских услуг;

запрета корректировки авторизованных результатов без соответствующего разрешения и мн. др.

Но в любом случае действительно "безбумажной" эта технология станет только в случае приобретения ЭИБ статуса юридического документа. Произойти это сможет лишь при решении на государственном уровне вопросов полной стандартизации ЭИБ и использования для ее защиты электронной цифровой подписи, то есть очень и очень не скоро.

4. Ограничение доступа пользователей и регистрации их действий

ЭИБ должна быть практически идентична "бумажной" ИБ по содержащейся в ней информации. Но между ними есть большое отличие: бумажная ИБ физически существует в единственном экземпляре и доступ к ней в один момент времени имеет один человек, а доступ к ЭИБ могут одновременно иметь сразу все пользователи.

Поэтому вопрос разумного ограничения доступа к ЭИБ (запретить доступ всем очень легко) в связи с необходимостью сохранения врачебной тайны имеет для МИС особую актуальность, тем более он актуален в условиях платной медицины, когда пациенты из опасения разглашения личных сведений могут отказываться от лечения в данном медучреждении. К разрешению этой проблемы в МИС "Э-куб" мы подошли следующим образом.

В первую очередь, предусмотрена автоматическая регистрация доступа пользователя к ЭИБ, т.е. если пользователь просто ознакомился с ИБ на экране, распечатал или выгрузил ее на внешний носитель, это будет зафиксировано.

Далее реализованы следующие правила ограничения доступа:

каждой ЭИБ и каждому документу, входящему в нее, автоматически присваивается уровень доступа (не ограничен, ограничен, строго ограничен) в зависимости от статуса пациента или статуса медицинского исследования;

каждому пользователю, в зависимости от должности, устанавливается форма допуска к этим документам.

При обращении пользователя к ЭИБ проверяется соответствие уровня доступа и формы допуска. Если они не соответствуют друг другу, в доступе будет отказано.

Эти правила позволяют, например, закрыть для просмотра всех врачей, кроме лечащего, результаты какого-либо "деликатного" анализа. Или при нахождении в стационаре пациента с широко известной фамилией вообще скрыть эту ИБ.

Помимо этого, в условиях многопользовательской работы во многих случаях важно установление автора изменений, для чего в системе предусмотрено автоматическое протоколирование действий пользователей (вход и выход из системы и прикладной задачи, создание документа, изменение в нем отдельных полей, удаление документа). Только такой подход позволяет обеспечить достоверность данных, накапливаемых в ИС.

5. Учет медицинских услуг

Медицинским учреждениям в современных условиях приходится иметь дело с различными источниками финансирования лечения пациентов. Это - бюджет, ОМС, ДМС, прямые договора с предприятиями, оплата через кассу. Но разные источники означают и разный учет, и оплату за одну и ту же работу. Поэтому сейчас, если один врач провел какое-либо исследование пяти платным пациентам, а другой врач - то же самое исследование десяти ОМС-пациентам, то, скорее всего, первый врач получит большую зарплату, хотя его трудозатраты были меньше.

Это происходит потому, что теряется возможность сопоставимого учета работы врачей. Так, работу по ОМС-пациентам приходится учитывать в кодах справочника услуг ФОМС (их более трех тысяч), а работу по платным пациентам - учитывать с помощью услуг, заложенных в прейскурантах платных услуг (не более 3-5 сотен).

Для того чтобы решить эту проблему и обеспечить возможность сопоставимого учета, в ИС "Э-куб" реализовано следующее решение:

для каждого медицинского подразделения составляются перечни работ;

выполняемые работы специфицируются с помощью справочника услуг ФОМС, основанного на нормативах трудоемкости, который де-факто стал стандартом;

платные услуги привязываются к выполняемым работам;

назначение на медицинские услуги производится в терминах "выполняемых работ", а непосредственно исполнение - в терминах услуг ОМС.

Таким образом, независимо от источника финансирования учет выполненных работ ведется в кодах справочника услуг ФОМС, а для платных пациентов дополнительно ведется учет выполнения платных услуг.

6. Учет движения материальных ценностей

По разным оценкам автоматизация складского учета на предприятиях разного профиля приводит к экономии от 3 до 5% и более от общей стоимости материальных ценностей. Объемы расходуемых лекарственных средств в медучреждениях таковы, что их реальное снижение на эти проценты могло бы компенсировать за 23 года затраты, например, на ту же информатизацию. Поэтому понятен интерес, проявляемый руководством медучреждений к автоматизации складского учета, и в частности к автоматизации персонифицированного учета расхода медикаментов.

Но реальный опыт внедрения персонифицированного учета показывает, что это одна из наиболее трудных в организационном плане задач из тех, которые приходится решать при внедрении всей информационной системы. Ведь, помимо экономической цели - сокращения необоснованного расхода медикаментов, важен и медицинский аспект этого учета, а именно учет срока годности, учет изготовителя и поставщика медикаментов, получаемых пациентами. Не секрет, что объем фальсифицированного рынка медикаментов растет, но даже у добросовестных изготовителей лекарство с одной и той же химической формулой имеет разную эффективность. Поэтому персонифицированный учет должен опираться на партионный учет, т. е. такой учет движения медикаментов внутри медицинского учреждения, который фиксирует все особенности каждой поставки (номер партии, изготовитель, поставщик, срок годности, цена). Это означает, что для этого необходимо наладить полноценный складской учет в разрезе партий в аптеке и во всех отделениях с формированием ежедневных остатков.

Другими словами, речь идет об автоматизации отделений с довольно крупным оборотом, которые по безналичному расчету "отпускают" покупателям (пациентам) материальные ценности (медикаменты) и снабжаются из одного склада (аптеки).

Более того, эта непростая задача усложняется следующими обстоятельствами:

технически невозможно промаркировать, например, штрих-кодами, отпускаемые ценности (таблетки, порошки, мази) в отличие от товаров в обычных магазинах;

основная нагрузка по ведению автоматизированного учета медикаментов ложится на старших медсестер отделений, и без того перегруженных в условиях кадрового дефицита среднего и младшего медицинского персонала;

экономическая цель персонифицированного учета - сокращение необоснованного расхода медикаментов - направлена против самих старших медсестер, привыкших за многие годы практически бесконтрольно распоряжаться имеющимися в отделении медикаментами.

Все вышеперечисленное говорит о том, что процесс автоматизации такого учета не может быть простым и легким, и при решении вопроса о его внедрении надо настраиваться на длительную и осторожную работу. Но даже при условии успешного внедрения вероятность деградации слишком велика, поскольку достоверный персонифицированный учет возможен только при условии безошибочной и своевременной работы в информационной системе десятков пользователей, которые задействованы в цепочке: оприходование медикаментов в аптеке, формирование требования из отделения в аптеку, оприходование медикаментов в отделении, формирование назначения на медикаменты пациентам, отпуск медикаментов на посты, подтверждение получения пациентом медикаментов, списание медикаментов в отделении.

Недавнее появление на рынке медицинского оборудования автоматических систем отпуска и упаковки таблеток может при определенных условиях существенно облегчить этот процесс, поскольку эти системы напрямую связывают врача, аптеку и пациента, устраняя тем самым остальных промежуточных участников.

7. Управление лечебно-диагностическим процессом

Управление лечебно-диагностическим процессом в медицинском учреждении с целью повышения качества оказания медпомощи и снижения собственных затрат возможно только на основе неких стандартов ведения пациентов.

В настоящее время централизованно распространяются стандарты двух видов.

Первый вид (медико-экономический), инициируемый страховыми обществами, регламентирует набор и объем диагностических и лечебных мероприятий (медицинских услуг), а также сроки и результаты лечения.

Второй вид (медико-технологический), инициируемый врачебным сообществом, регламентирует ход лечебно-диагностического процесса. А именно определяет однородные категории больных, устанавливает этапы лечения для них, цели каждого из этапов, длительности, критерии перехода к следующему этапу курса лечения; указывает назначаемые медикаменты, дозы, режимы приема; регламентирует контрольные обследования, их сроки и принимаемые после них решения и т.д.

В условиях платной медицины медучреждения вынуждены разрабатывать собственные стандарты первого вида с целью снижения себестоимости ведения больных. И здесь без компьютерной поддержки не обойтись, поскольку без нее эффективный контроль за соблюдением стандартов невозможен. Для этого в МИС "Э-куб" предусмотрены средства для формирования таких стандартов (типовых планов обследования и лечения) и расчета их стоимости с определением конкретных медицинских работ (услуг) из справочника работ отделений и указанием групповых кодов медикаментов и расходных материалов из справочника материальных ценностей учреждения.

Кроме того, для облегчения процесса создания таких стандартов врачебным персоналом в МИС "Э-куб" разработаны программные средства, позволяющие на основе данных об обследовании и лечении пациентов, регистрируемых в информационной системе, сформировать фактические планы в соответствии со статистически значимыми критериями и использовать их в качестве базы для создания типовых планов.

Следует отметить, что из-за неурегулированности вопросов единой классификации медицинских услуг и расходуемых материальных ценностей (в т.ч. и медикаментов) тиражирование сформированных таким способом в одном медучреждении компьютерных стандартов в другие медучреждения невозможно.

Трудозатраты на формирование в МИС стандарта ведения только по одному заболеванию составляют 2-3 человеко-дня (привязка услуг, материальных ценностей, проверка, печать, утверждение), - таким образом, трудозатраты для всего списка заболеваний, например, из московских МЭС составляют 30-40 человеко-месяцев (без учета врачебных трудозатрат).

Программная реализация стандартов второго вида в МИС действительно заслуживает названия "система поддержки принятия решений". В МИС "Э-куб" предусмотрены средства их реализации с помощью технологии "дерева состояний".

К сожалению, даже при использовании этой технологии трудозатраты на формирование стандарта только по одному заболеванию составят несколько человеко-месяцев. Это делает практически невозможным их реализацию в отдельно взятом медучреждении без централизованной подготовки и тиражирования, что, в свою очередь, является невозможным без решения вопросов единой классификации услуг, лабораторных тестов и их результатов, материальных ценностей, медоборудования, состояния больных и т.п.

В заключение следует подчеркнуть, что при условии учета всех вышеперечисленных проблем вполне реально в сжатые сроки добиться широкой информатизации любого медицинского учреждения, когда при помощи компьютера будет подготавливаться практически вся информация, содержащаяся в бумажной истории болезни. Причем ввод всей информации будет производиться пользователями в реальном масштабе времени в процессе непосредственного выполнения ими своих служебных обязанностей.

Таким образом, данные о поступлении и выписке пациентов, данные о выполнении всех основных этапов лечебной деятельности (проведение осмотров, консультаций, назначение и выполнение анализов, исследований, операций и т.д.), данные о движении материальных ценностей и финансовых ресурсов будут доступны сразу после их ввода. В результате работа медучреждения станет по-настоящему прозрачной, что даст его руководству принципиально новые возможности для оперативного контроля и управления основной деятельностью медучреждения.

 

Н.Г. Колодяжный,

директор компании "Информационные системы "Э-куб"

 

"Главврач", N 7, июль 2006 г.



 
Обзор заработных плат
 
© 2009–2018 «Бизнес Медицина»Сделано в студии: