Информированное согласие пациена на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)

Приложение N 6-А к распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р

________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА ЛЕЧЕБНУЮ (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

Я, ______________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________

отделении ____________________________________________,
        (наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей ___________________________________
                                          (фамилии, имена, отчества)
________________________________________________________

выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть)  ________________________________________________________

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания.

Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Пациент ______________________________________________
          (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия, ______________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право ______________________________________________________
представлять интересы пациента, дата) ______________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога, ______________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)

* Применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).