+7 (926) 522-09-30

 
 
Условия эффективного сотрудничества частных клиник со страховыми компаниями по программам ДМС (2005 год)
 

Условия эффективного сотрудничества частных клиник со страховыми компаниями по программам ДМС (2005 год)

Компания «Бизнес-медицина» подготовила исследование по рынку ДМС  - «Условия эффективного сотрудничества частных клиник со страховыми компаниями». В данном исследовании за 2005 год проанализированы следующие актуальные темы:

•    Основные показатели рынка ДМС в 2005 году

•    Экономические интересы страховых компаний

•    Экономические интересы клиник при сотрудничестве со страховыми компаниями

•    Процесс продажи страховых продуктов, процесс прикрепления клиник к договорам страхования

•    Как увеличить поток страховых пациентов (эффективная стратегия выстраивания отношений со страховыми компаниями)

•    Основные проблемы во взаимопонимании между страховыми компаниями и частными клиникам

Источники информации:

•    Интервью руководителей отделов и управлений ДМС страховых компаний Ингосстрах, РОСНО, СОГАЗ

•    Отчетность по убыточности за период с 2002 по 2005 год, предоставленная компании «Бизнес Медицина» рядом страховых компаний

•    Интервью руководителей 30 региональных и московских клиник, работающих со страховыми компаниями по программам ДМС

•    Статистика медико-экономической экспертизы, проводимой компанией «Бизнес-медицина» по заданию страховых компаний

1. Основные показатели рынка ДМС

•    В 2005 году объем рынка ДМС составил 46 млрд. рублей.

•    В настоящий момент рынок ДМС растет большими темпами, в среднем на 20% в год

•    Рынок ДМС составляет примерно 25% от рынка всех платных медицинских услуг

•    Примерно через 10 лет прогнозируется достижение доли страховых пациентов 50% от всех платных пациентов

•    В настоящее время наблюдается отчетливая тенденция по сегментации страховых продуктов ДМС по уровню обслуживания

•    Происходит постепенное перераспределение пациентов страховых компаний из дорогих, престижных клиник первой волны в новые клиники со средними и низкими ценами

2. Экономические интересы страховых компаний

2.1. Основные схемы ДМС на рынке:

1. Классическая рисковая схема страхования – основная схема на рынке

2. Депозитная схема страхования

3. Обслуживание страховых пациентов «по прикреплению к ЛПУ»

4. Рисковая схема с франшизой

Цель работы страховой  компании – получение прибыли от страховой деятельности. При классической рисковой схеме ДМС прибыль СК формируется следующим образом.

1

 

Деньги, которые страхователи перечисляют страховой компании за обслуживание своих сотрудников, называются страховыми сборами, или страховой премией. В дальнейшем страховая премия распределяется на три основные части:

1. Выплаты в ЛПУ, то есть то, что платит СК за медицинские услуги, оказанные своим застрахованным.

2. РВД – расходы на ведение дел. Сюда относятся все внутренние расходы СК, связанные с обслуживанием застрахованных (зарплата сотрудников, работа офиса, агентское вознаграждения и т.д.). В большинстве страховых компаний РВД закладывается в районе 15%

3. Все что остается – это условная прибыль страховой компании. В нашем примере осталось 10% прибыли.

В независимости от уровня и стоимости страховки, СК пытаются закладывать в страховые премии стандартный уровень РВД и норму прибыли:

3

Соответственно, самым главным фактором, влияющим на прибыль СК, является уровень выплат в ЛПУ. Поэтому, чтобы получать запланированную норму прибыли, СК должна с одной стороны уметь достоверно определять будущую убыточность клиники, контролировать уровень убыточности и, соответственно снижать убыточность клиники там, где это возможно.

2.2. Определение уровня убыточности ЛПУ

Основными показателями, оценивающими убыточность клиники, являются:

1. Ценовой уровень клиники (ценовой коэффициент)

2. Средние выплаты на обратившегося застрахованного за период действия договора

3. Средние выплаты на посещение

4. Средний процент обращаемости застрахованных

5. Средние выплаты на застрахованного

1. Ценовой уровень клиники.

Определяется следующим образом. По прейскуранту клиники рассчитывается стоимость основных нозологических единиц: поверхностный кариес, средний, глубокий, одно-, двух-, трех- канальный пульпит и периодонтит. Стоимости основных нозологических единиц перемножаются на доли данных единиц в структуре валового оборота клиники. В результате мы получаем ценовой коэффициент клиники, по которому мы можем сравнивать клиники между собой в независимости от структуры прейскуранта клиники.

Чаще всего ценовой коэффициент применяется для анализа и сравнения прогнозируемой убыточности новых клиник, с которыми СК раньше не работала и СК не имеет предыдущей статистики выплат по клинике.

2. Средние выплаты на обратившегося застрахованного за период действия договора

Данный показатель является точным отображением убыточности той или иной клиники за прошедший период. Для расчета этого показателя используются точные статистические данные по выплатам в ЛПУ за отчетный период.

Формула расчета:

 

Выплаты на обратившегося                        Выплаты в ЛПУ за период

застрахованного                       =         -----------------------------------------------

                                                                      Кол-во застрахованых, обратившихся

                                                                                 в данное  ЛПУ за период

8

 

Смысл данного показателя в том, что он показывает итоговую стоимость обслуживания застрахованного в данном ЛПУ за период (например, за год действия договора страхования). Показатель «выплаты на обратившегося застрахованного» является универсальным показателем, по которому можно сравнивать убыточность клиник между собой в независимости от технологий, применяемых в клинике, уровня сервиса и активности стоматологов в отношении вызова пациентов на дополнительные посещения.

3. Выплаты на посещение

Иногда для анализа убыточности ЛПУ применяют такой показатель как «выплаты на посещение» (другие названия «выплаты на медицинскую процедуру», «выплаты на обращение». Данный показатель является недостаточно корректным для сравнения убыточности ЛПУ между собой, поскольку все ЛПУ работают по разным видам прейскурантам и разным методикам. Например, существуют три клиники с одинаковым уровнем цен. В первой клинике пульпит принято лечить в одно посещение, во второй в два посещения, в третей в три посещения. Показатель «выплаты на застрахованного» в этих трех клиниках будет одинаковым, а «выплаты на посещение» будет отличаться в два и, соответственно, в три раза, что не отражает реальную картину убыточности.

1.Процент обращаемости застрахованных.

Определяется как доля застрахованных, обратившихся за стоматологической помощью из всего числа застрахованных пациентов. Процент обращаемости высокий у тех страхователей, которые только недавно стали страховать своих сотрудников. Данный показатель также высокий при «недобросовестной» активной работе клиники по вызову пациентов из базы данных страховых пациентов.

Средние выплаты на одного застрахованного:

 

Выплаты на                                      Процент                                  ср. выплаты на       

 застрахованного        =         обращаемости   *     обратившегося застрахованного

В результате определения уровня убыточности ЛПУ тем или иным способом клинике присваивается определенный «уровень» убыточности, который заносится в базу ЛПУ. Такая база есть у всех компаний. Как правило, клиники распределяются на три уровня «средний», «низкий», «высокий», «сверхвысокий». К базе ЛПУ открыт доступ у менеджеров по продажам, которые пользуются данной информации при заключении договоров страхования.

ГородНазвание ЛПУКраткое описание ЛПУУровень убыточности клиникиПроцент убыточночти от самой высшей клиники
ЧернышовПегас супервысокая Выше 100%
ЧернышовОмега высокая100%
ЧернышовАстра высокая76%
ЧернышовСемейная средняя72%
ЧернышовВега средняя61%
ЧернышовЧП Данилов средняя51%
ЧернышовСтом.пол-ка г.Чернышов низкая36%

 

Какие клиники выгодны для сотрудничества страховым компаниям:

1. Приемлемый ценовой уровень клиники (прогнозируемая убыточность)

2. Качество диагностики, лечения и обслуживания пациентов

3. Честность в отношении страховой компании – отсутствие приписок и нарушений программы ДМС

4. Информационная прозрачность, налаженные линии коммуникаций

3. Экономические выгоды ЛПУ от сотрудничества со страховыми компаниями

Экономические выгоды:

1. Выплаты СК за обслуживание застрахованных.

2. Продажа «нестраховых» случаев (примерно, дополнительно 30% к объему страховых выплат).

3. Увеличение пациентов по рекомендации за счет знакомых и родственников застрахованных (каждый застрахованный в среднем обеспечивает одно эффективное обращение по рекомендации)

4. Увеличение базы пациентов физических лиц после завершения периода страхования или после увольнения с работы страхователя (до 20% от количества застрахованных через  год после окончания страховки).

Часто СК могут увязывать заключение контракта с ЛПУ с предоставлением клиникой льготных ценовых условий для СК. Это может быть выражено либо в скидке от прейскуранта при рисковой схеме страхования. Либо в заниженной страховой сумме, перечисляемой на застрахованного при использовании схемы «по прикреплению». Либо это может быть выражено в виде отката за контракт.

Как в данном случае просчитать – будет ли клинике экономически целесообразно соглашаться на контракт при таком дисконте?

Представим ситуацию, если клиника недозагружена, и она в состоянии «переварить» дополнительный поток пациентов. На кону стоит контракт по обслуживанию страховых пациентов на сумму 1 000 000 рублей, но при этом СК настаивает на 20% дисконте за обслуживания этого контракта. Подсчитаем, какую выгоду получит клиника, согласившись обслужить данный контракт, по сравнению с ситуацией, если дана работа проводиться не будет.

  Работа с физическими лицами Обслуживание контракта со СК
Объем выплат по контракту 1000000800000
Переменные издержки   
Зарплата врачей20%200000160000
Зарплата другого производственного персонала10%100000100000
Расходные материалы14%140000140000
Другие переменные издержки6%6000060000
Постоянные издержки   
Реклама8%80000 
Зарплата административного персонала8%80000 
Аренда8%80000 
    
Итого расходов: 740000460000
Прибыль 260000340000
Рентабельность продаж 26%43%

4. Процесс выбора ЛПУ для прикрепления к договору страхования

Перед началом переговоров со страхователем менеджер страховой компании получает аналитическую информацию об уровнях убыточности клиник в данном городе. По старым клиникам имеется информация по показателю «средние выплаты на обратившегося застрахованного», по новым клиникам (в частности по тем, по которым интересуются страхователь) рассчитывается ценовой коэффициент. В результате все ЛПУ города выстраиваются в порядке убывания убыточности.

54

В процессе переговоров идет согласование величины страховой премии, которую может заплатить страхователь в рамках своего бюджета. В зависимости от величины страховой премии, которую согласен заплатить страхователь, идет определение тех ЛПУ убыточность которых позволяет обслуживаться застрахованным и при этом СК получит запланированный уровень прибыли.

Если уровень убыточности ЛПУ превышает уровень страховой премии страховщика, СК не будет прикреплять такое ЛПУ, потому что у  СК появятся убытки. Исходя из этой схемы видно, что чем меньше ценовой уровень клиники, тем больше шансов  у нее быть прикрепленной к очередному договору страхования. С другой стороны, если страхователь хочет, он может обслуживаться и в самых дорогих клиниках города. Но для этого у него должен быть соответствующий высокий уровень страховой премии.

Таким образом, СК все равно на каком сегменте получать прибыль, главное ее получить, СК выступает только в качестве профессионального посредника.

5. Стратегия работы со страховыми компаниями

Цели выстраивания отношений с СК:

•    Подписание договоров с максимальным количеством СК в городе

•    Максимизация потока пациентов и денежных выплат по заключенным договорам

•    Максимизация косвенных экономических эффектов от потока страховых пациентов

Для реализации комплексного подхода, необходимо воздействовать на три главные субъекта рынка ДМС:

•    Страховые компании и их сотрудников

•    Страхователей и их сотрудников

•    Застрахованных

Комплекс мер, направленный на  работу со страховыми компаниями:

1. Представить в городе по возможности три различных уровня обслуживания страховых пациентов «Стандарт», «Эконом», «Бизнес», которые будут ориентированы на все сегменты страхования.

2. Сформировать для уровня «Стандарт» и «Эконом» выгодное ценовое предложение путем тщательного исследования издержек и возможностей по их снижению

3. Формирование для работы с различными страховым компаниями технологического и нозологического прейскуранта.

4. Составление базы всех страховых компаний, ведущих деятельность в регионе. Выявление сотрудников страховых компаний, ответственных за работу по ДМС.

5. Постоянно информировать страховые компании о деятельности клиники:

6. Рассылка информационных пакетов с предложением о сотрудничестве во все страховые компании

7. Регулярный обзвон сотрудников СК, отвечающих за ДМС, с предложением о сотрудничестве

8. Организация совместных совещаний или круглых столов со СК компаниямя города, посвященные развитию ДМС в регионе

Усовершенствовать автоматизированную информационную систему, установленную в клинике (Инфклиника, D4W и т.д.) по следующим направлениям:

•    сформировать технологию автоматической подготовки отчетов - реестров для страховой компании

•    в случае необходимости установить в программе различные прейскуранты для разных СК

•    в случае наличия лимита ответственности СК или уровня франшизы, внедрить эти уровни на программном уровне

•    включить блоки для использования процедур, входящих в исключения программ ДМС

•    Разработать внутреннюю методичку для сотрудников клиники с описанием программ ДМС

различных страховых компаний и исключений из программ. Ввести внутреннюю экспертизу

соответствия оказанных врачами услуг программам ДМС.

•    При появлении регулярной работы со страховыми компаниями выделить должность

 сотрудника, ответственного за администрирование работы со страховыми компаниями.

•    Постоянный контакт и обсуждение с медпредставителями СК всех вопросов и нюансов          

работы.

Комплекс мер, направленных на  работу с крупнейшими страхователями города:

1. Составление базы крупнейших страхователей города. К ним относятся крупные и средние компании города, которые страхую своих сотрудников по ДМС, а также филиалы крупнейших российских и мировых компаний (Мегафон, Би Лайн, Сбербанк, РАО ЕЭС, Марс, Пепси и т.д.).Кроме того, необходимо  выявить сотрудники, отвечающие за страхование своих сотрудников. Обычно этим занимаются сотрудники со следующими должностями: HR-менеджер, начальник отдела кадров, генеральный директор.

2. Постоянное оповещение крупнейших страхователей города о деятельности ЛПУ.

3. Проведение личных встреч с наиболее перспективными и важными страхователями.

Комплекс мер, направленный на  работу с застрахованными:

1. Основная цель – обеспечивать такой уровень лечения и сервиса, чтобы каждый застрахованный, как физическое лицо, не захотел больше никогда нигде лечиться, кроме нашей клиники. При реализации такого подхода, когда данный страхователь поменяет страховую компанию на другую, застрахованные обязательно надавят на новую страховую компанию, и ей придется заключить договор с клиникой. Таким образом, можно предположить, что через пять лет большинство крупнейших страхователей сделают ротацию по большинству страховых компаний. В результате договор с клиникой будет со всеми СК города. Поэтому внимание к пациенту от страховой компании надо проявлять, как минимум, не меньшее, чем к обычным пациентам.

2. Формирование системы лояльности для страховых пациентов. Например:

•    скидка на все услуги, не входящую в программу ДМС

•     скидка для родственников и знакомых застрахованных

3. Продвижение идеи продажи «нестраховых случаев» врачами клиники.

Основные проблемы во взаимопонимании между клиниками и СК

1. Многие варчи считают, что программы ДМС с исключениями многих страховых компаний «плохие» потому что запрещают «врачам» лечить пациента по современным стандартам. На самом деле программа страхования это лишь документ, который определяет, какие страховые случаи и процедуры оплачиваются за счет страховки, а какие не оплачиваются. Программа страхования ни коем образом не ограничивает медицинские стандарты, применяемые в данном ЛПУ

2. В клиниках появляется большое количество программ и исключений из них. Врачи и административный персонал начинают путаться в условиях сотрудничества, что может приводить к конфликту с застрахованными, или к появлению нарушений программ ДМС.

3. Застрахованные не информированы об объеме программы ДМС и исключений, которые есть в страховке. Часто, первый раз, когда они об этом узнают – в кресле у врача, и весь свой негатив направляют в ни в чем неповинного врача.

4. Появление дополнительной административной нагрузки на клиники в связи с обслуживанием страховых пациентов

5. Различное отношение многих клиник и страховых компаний к понятию «соотношение цена/качество»

Большое распространение влияния системы «откатов» сотрудникам страховых компаний на перераспределение потоков страховых пациентов внутри города.




 
 
© 2009–2018 «Бизнес Медицина»Сделано в студии: